DIREKTUR/DIREKSI RUMAH SAKIT

Pimpinan tertinggi organisasi rumah sakit adalah kepala atau Direktur Rumah Sakit dengan nama jabatan kepala, direktur utama atau direktur, dalam standar akreditasi ini disebut Direktur Rumah Sakit. Dalam menjalankan operasional rumah sakit, direktur dapat dibantu oleh wakil direktur atau direktur(bila pimpinan tertinggi disebut direktur utama) sesuai dengan kebutuhan, kelompok ini disebut direksi.

Kepemimpinan yang efektif sebuah rumah sakit sangat penting agar rumah sakit dapat beroperasi secara efisien serta memenuhi visi dan misinya.

Kepemimpinan rumah sakit dapat dilaksanakan secara bersama-sama (direksi) atau individual (direktur).

Pendidikan dan pengalaman individu-individu tersebut memenuhi persyaratan untuk melaksanakan tugas yang termuat dalam uraian tugas serta sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan. Persyaratan untuk Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan adalah tenaga medis ahli perumah sakitan.

Direktur/Direksi bertanggung jawab untuk menjalankan misi rumah sakit yang sudah ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik serta menyusun regulasi pelayanan dan manajemen untuk menjalankan rumah sakit.

Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang antara lain meliputi

1. mengetahui dan memahami semua peraturan perundang-undangan terkait dengan rumah sakit;
2. menjalankan operasional rumah sakit dengan berpedoman pada peraturan perundang-undangan;
3. menjamin kepatuhan rumah sakit terhadap peraturan perundang- undangan;
4. menetapkan regulasi rumah sakit;
5. menjamin kepatuhan staf rumah sakit dalam implementasi semua regulasi rumah sakit yang telah ditetapkan dan disepakatibersama;
6. menindaklanjuti terhadap semua laporan hasil pemeriksaan badan audit eksternal.
7. menetapkan proses untuk mengelola serta mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai dengan peraturanperundang-undangan.

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit 

LIMBAH INFEKSIUS

Setiap hari rumah sakit banyak menghasilkan limbah, termasuk limbah infeksius. Pembuangan limbah infeksius dengan tidak benar dapat menimbulkan risiko infeksidi rumah sakit. Hal ini nyata terjadi pada pembuangan cairan tubuh dan material terkontaminasi dengan cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah, serta pembuangan limbah dari lokasi kamar mayat dan kamar bedah mayat (post mortem). Pemerintah mempunyai regulasi terkait dengan penanganan limbah infeksius dan limbah cair, sedangkan rumah sakit diharapkan melaksanakan ketentuan tersebut sehingga dapat mengurangi risiko infeksi di rumah sakit.

Rumah sakit menyelenggaraan  pengelolaan limbah dengan  benar untuk meminimalkan risiko infeksi melalui kegiatan sebagai berikut:

a)      pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;

b)      penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;

c)      pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;

d)      pengelolaan limbah cair;

e)      pelaporan pajanan limbah infeksius.

Elemen Penilaian PPI 7.4

1. Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada maksud dan tujuan. (R)
2. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.(D,O,W)
3. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak lanjutnya.(D,O,W)
4. Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.(D,O,W)
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak lanjutnya.(D,O,W)
6. Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah dan komponen darah sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(O,W)
7. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap kegiatan butir 1 sampai dengan 5 pada maksud dan tujuan.(D,O,W)
8. Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Salah satu bahaya luka karena tertusuk jarum suntik adalah terjadi penularan penyakit  melalui darah (blood borne diseases). Pengelolaan limbah benda tajam dan jarum yang tidak benar merupakan kekhawatiran staf terhadap keamanannya. Kebiasaan bekerja sangat memengaruhi timbulnya risiko menderita luka dan kemungkinan terpapar penyakit secara potensial.

Identifikasi dan melaksanakan kegiatan praktik berdasar atas bukti sahih (evidence based) menurunkan risiko luka karena tertusuk jarum dan benda tajam. Rumah sakit perlu mengadakan edukasi kepada staf bagaimana mengelola dengan aman benda tajam dan jarum. Pembuangan yang benar adalah dengan menggunakan wadah menyimpan khusus(safetybox) yang dapat ditutup, anti tertusuk, dan anti bocor baik di dasar maupun di sisinya sesuai dengan peraturan perundangan. Wadah ini harus tersedia dan mudah dipergunakan oleh staf serta wadah tersebut tidak boleh terisi terlalu penuh. 

Pembuangan jarum yang tidak terpakai, pisau bedah (scalpel), dan limbah benda tajam lainnya jika tidak dilakukan dengan benar akan berisiko terhadap kesehatan masyarakat umumnya dan terutama pada mereka yang bekerja di pengelolaan sampah. Pembuangan wadah berisi limbah benda tajam di laut, misalnya akan menyebabkan risiko pada masyarakat karena wadah dapat rusak atau terbuka.

Rumah sakit menetapkan regulasi yang memadai mencakup;

• semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan.
• laporan tertusuk jarum dan benda tajam.

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS 

PERESEPAN DAN PENYALINAN

Rumah sakit menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang untuk melakukan peresepan/permintaan obat serta instruksi pengobatan. Staf medis dilatih untuk peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan dengan benar. Peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak terbaca, dan tidak lengkap dapat membahayakan pasien serta menunda kegiatan asuhan pasien. Rumah sakit memiliki regulasi peresepan/permintaan obat serta instruksi pengobatan dengan benar, lengkap, dan terbaca tulisannya.

Rumah sakit menetapkan proses rekonsiliasi obat, yaitu proses membandingkan daftar obat yang dipergunakan oleh pasien sebelum dirawat inap dengan peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan yang dibuat pertama kali sejak pasien masuk, saat pemindahan pasien antar unit pelayanan (transfer), dan sebelum pasien pulang.

Elemen Penilaian

1. Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan secara benar,lengkap,dan terbaca, serta menetapkan staf medis yang kompeten dan berwenang untuk melakukan peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan.
2. Ada bukti peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf medis yang kompeten serta berwenang.(D,O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah unit pelayanan, dan sebelum pulang.(D,W)
4. Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat pasien.(D,O)
5. Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi

• data identitas pasien secara akurat (dengan stiker);
• elemen pokok disemua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
• kapan diharuskan menggunakan nama dagang ataugenerik;
• kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN(prorenataatau“jika perlu”) atau instruksi pengobatanlain;
• jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak anak, lansia yang rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya;
• kecepatan pemberian (jika berupainfus);
• instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentangdosis. 

Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di semua unit pelayanan di rumah sakit. Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai dengan kriteria butir1 sampai dengan 4 diatas.

Untuk memilih dan menentukan obat yang dibutuhkan pasien diperlukan pengetahuan dan pengalaman spesifik. Rumah sakit bertanggung jawab menentukan staf  medis dengan pengalaman cukup dan pengetahuan spesifik sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang diberi izin membuat/menulis resep atau membuat permintaan obat.

Rumah sakit membatasi penulisan resep meliputi jenis dan jumlah obat oleh staf medis, misalnya resep obat berbahaya, obat kemoterapi, obat radioaktif, dan obat untuk keperluan investigasi. Staf medis yang kompeten dan diberi kewenangan membuat atau menulis resep harus dikenal dan diketahui oleh unit layanan farmasi atau lainnya yang memberikan atau menyalurkan obat. Dalam situasi darurat maka rumah sakit menentukan tambahan PPA yang diberi izin untuk membuat atau menulis resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan. 

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS 

RUANG OPERASI

Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit sehingga memerlukan ruang operasi yang mendukung terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko infeksi.

Selain itu, untuk mengurangi risiko infeksi 

1. alur masuk barang-barang steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor; 
2. koridor steril dipisahkan dan tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor; 
3. desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasar atas tingkat sterilitas ruangan yang terdiri atas

• zona sterilrendah;
• zona sterilsedang;
• zona steril tinggi;dan
• zona steril sangattinggi.

Selain itu, desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.

Elemen Penilaian PAB 8

1. 1.Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan.(R)
2. 2.Kamar operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan zona berdasar atas tingkat sterilitas ruangan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(O,W)
3. 3.Kamar operasi memenuhi persyaratan alur masuk barang-barang steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor.(O,W)
4. 4.Kamar operasi memenuhi persyaratan koridor steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor.(O,W)

Standar PAB 8.1

Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan PAB 8.1

Pelayanan bedah merupakan tindakan berisiko, oleh karena itu perencanaan dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu rumah sakit menetapkan program mutu dan keselamatan pasien yang meliputi

• pelaksanaan asesmen prabedah;
• penandaan lokasi operasi;
• pelaksanaan surgical safety check List
• pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan pos operasi.

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS 

Pemberian Pelayanan Untuk Semua Pasien

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.

Dipandu oleh regulasi yang menghasilkan pelayanan yang seragam. Sebagai tambahan, pimpinan harus menjamin bahwa rumah sakit menyediakan tingkat Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat  kualitas asuhan yang sama di rumah sakit. Untuk melaksanakan prinsip kualitas asuhan yang setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengoordinasi pelayanan pasien. Secara  khusus, pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama pada berbagai unit kerja kualitas asuhan yang sama setiap hari dalam seminggu dan pada setiap shift. Regulasi tersebut harus sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif.

Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut:

• akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari(“3-24-7”);
• penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama;
• pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di semua unit pelayanan di rumah sakit;
• pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setara di seluruh rumah sakit;
• penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode asesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asesmen awal- asesmen ulang, PPK, alur klinis terintegrasi/clinical pathway, pedoman manajemen nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed drainage, pemberian transfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal,dsb.

Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya secara efisien dan memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan (outcome) untuk asuhan yang sama di seluruh rumah sakit.

Elemen Penilaian PAP1

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pada peraturan perundang-undangan yang berlaku.(R)

Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan PAP 1. (D,W)

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS

Hak Pasien Dan Keluarga (HPK)

Pasien dan keluarganya adalah pribadi yang unik dengan sifat, sikap, perilaku yang berbeda-beda, kebutuhan pribadi, agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi.

Rumah sakit membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dengan pasien untuk memahami dan melindungi nilai budaya, psikososial, serta nilai spiritual setiap pasien.

Hasil pelayanan pada pasien akan meningkat bila pasien dan keluarga yang tepat atau mereka yang berhak mengambil keputusan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan pelayanan dan proses yang sesuai dengan harapan, nilai, serta budaya.

Untuk mengoptimalkan hak pasien dalam pemberian pelayanan yang berfokus pada pasien dimulai dengan menetapkan hak tersebut, kemudian melakukan edukasi pada pasien serta staf tentang hak dan kewajiban tersebut. Para pasien diberi informasi tentang hak dan kewajiban mereka dan bagaimana harus bersikap. Para staf dididik untuk mengerti dan menghormati kepercayaan, nilai-nilai pasien, dan memberikan pelayanan dengan penuh perhatian serta hormat guna menjaga martabat dan nilai diripasien.

Dikemukakan proses-proses untuk

1. melakukan identifikasi, melindungi, dan mengoptimalkan hak pasien;
2. memberitahu pasien tentang hak mereka;
3. melibatkan keluarga pasien bila kondisi memungkinkan dalam pengambilan   keputusan tentang pelayanan pasien;
4. mendapatkan persetujuan tindakan (informedconsent);
5. mendidik staf tentang hak dan kewajibanpasien.

Bagaimana proses asuhan dilaksanakan di rumah sakit sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan, konvensi international, dan perjanjian atau persetujuan tentang hak asasi manusia yang disahkan oleh pemerintah.

Proses ini berkaitan dengan bagaimana rumah sakit menyediakan pelayanan kesehatan dengan cara yang wajar yang sesuai dengan kerangka pelayanan kesehatan dan mekanisme pembiayaan pelayanan kesehatan yang berlaku. Bab ini juga berisi hak dan kewajiban pasien dan keluarganya serta berkaitan dengan penelitian klinis (clinical trial) dan donasi, juga transplantasi organ serta jaringan tubuh.

Sumber  : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS

Persetujuan Khusus (Informed Consent)

Rumah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan HPK 5.1

Satu dari banyak upaya membuat pasien terlibat dalam pengambilan keputusan dalam proses asuhan/ tindakan adalah dengan jalan memberikan persetujuan (consent). Untuk dapat memberikan persetujuan, seorang pasien menerima penjelasan tentang faktor-faktor terkait dengan rencana asuhan yang pelaksaannya harus ada persetujuan khusus (informed consent). Persetujuan khusus (informed consent) harus diperoleh sebelum dilakukan prosedur atau tindakan tertentu yang berisiko tinggi. Proses pemberian persetujuan khusus(informedconsent) diatur oleh rumah sakit melalui regulasi yang jelas sesuai dengan peraturan perundang-undangan terkait.

Elemen Penilaian HPK 5.1

1. Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai persetujuan khusus (informed consent). (R)
2. DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil dan bila perlu dapat dibantu staf terlatih.(D,W)

Pasien memahami informasi tindakan yang memerlukan persetujuan khusus(informedconsent) melalui cara dan bahasa yang dimengerti oleh pasien. Pasien dapat memberikan/menolak persetujuan khusus.

Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk sedasi),pemakaian darah dan produk darah, tindakan dan prosedur, serta pengobatan lain dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumahsakit.

Maksud dan Tujuan HPK 5.2 

Jika rencana asuhan termasuk prosedur bedah atau invasif, anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, atau tindakan serta prosedur lain, dan pengobatan dengan risiko tinggi maka persetujuan khusus (informed consent) diminta secara terpisah. Tidak semua tindakan dan prosedur memerlukan persetujuan khusus (informed consent) dan rumah sakit membuat daftar tindakan sebagaimana yang disebut diatas.

Rumah sakit melatih staf untuk memastikan proses untuk memberikan persetujuan khusus(informedconsent) dilakukan dengan benar. Daftar disusun oleh dokter serta PPA lainnya yang melakukan tindakan dan prosedur secara kolaboratif. Daftar juga memuat prosedur serta tindakan yang dilakukan di unit rawat jalan dan rawat inap.

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah sakit KARS