Laporan kejadian pada waktu survei

Surveior wajib memberikan laporan khusus kepada Ketua Eksekutif KARS melalui telpon atau email bila pada waktu survei ditemukan hal-hal sebagai berikut:

• Direktur/Kepala Rumah Sakit tidak hadir/meninggalkan rumah sakit sejak hari pertama survei
• Izin operasional habis masa berlakunya
• Ada staf medis yang tidak mempunyai/habis masa berlakunya STR dan atau SIP
• Izin Pengolahan limbah cair dan B-3 tidak ada/habis masa berlakunya/masih dalam proses perpanjangan
• Rumah sakit memberikan informasi atau data palsu, misalnya Direktur Rumah Sakit ternyata bukan tenaga medis, ada staf dari rumah sakit lain (bukan pegawai/staf rumah sakit) yang terlibat/membantu wawancara/presentasi pada waktu pelaksanaan survei), peminjaman peralatan medis dari rumah sakit lain, dan pemalsuan data atau informasi lainnya. 

 Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS 

Tata cara pengajuan survei akreditasi pertama kali

• Rumah sakit mengajukan permohonan survei akreditasi yang dikirim melalui email ke survei@kars.or.id atau secara online melalui website :www.kars.or.id paling lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal pelaksanaan yang diajukan oleh rumah sakit.
• Surat permohonan survei dilampiri dengan kelengkapan sebagai berikut:

1. Aplikasi survei yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Direktur/Kepala rumah sakit.
2. Hasil self asessment terakhir, dengan skor minimal 80%
3. Izin operasional yang masih berlaku
4. Ijazah dokter atau dokter gigi dari Direktur/Kepala rumahsakit.
5. Surat pernyataan Direktur/Kepala rumah sakit yangberisi:
6. Tidak meninggalkan rumah sakit selama kegiatan survei berlangsung
7. Semua tenaga medis sudah mempunyai STR danSIP.
8. Daftar tenaga medis yang dilengkapi dengan nomer Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktik (SIP) dan masa berlakunya
9. Surat izin pengelolaan air limbah (IPLC) yang masih berlaku
10. Surat izin pengelolaan limbahB-3 yang masih berlaku atau perjanjian kerja sama dengan pihak ke3 yang mempunyai izin pengolah limbahB-3 dan tranporter yang masih berlaku.
11. Tidak keberatan memberikan akses rekam medis kepada surveior

• Berdasarkan pengajuan permohonan survey akreditasi pada poin2. Maka KARS akan melakukan evaluasi permohonan dan menetapkan:

1. Bila rumah sakit telah memenuhi persayaratan maka KARS akan melanjutkan prosesakreditasi
2. Bila rumah sakit belum memenuhi persyaratan maka KARS akan memberitahukan ke Rumah Sakit agar melengkapi persyaratan dan pelaksanaan akreditasi ditunda sampai dengan kekurangan persyaratan dipenuhi oleh rumah sakit.

• Permohonan survei akreditasi diterima,maka:

1. KARS menjadwalkan survei akreditasi dan memberi tahu jadwal survei kepada rumah sakit dengan tembusan kepada Dinas KesehatanProvinsi
2. Rumah sakit melakukan kontrak komitmen dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit yang antara lain berisi tentang:
3. Kesediaan rumah sakit dilakukan evaluasi terus menerus mulai dari permohonan survei yang diajukan, pada waktu survei akreditasi dilaksanakan dan selama siklus akreditasi 3 tahunan. Evaluasi pasca akreditasi ini dapat dilakukan setiap saat dengan atau tanpa pemberitahuan terlebih dahulu, yang dilaksanakan oleh pejabat KARS atau surveior senior yang ditugaskan dengan menggunakan tanda pengenal dari KARS. Bila rumah saki tmenolak dilakukan evaluasi dapat berisiko sertifikat akreditasi ditarik kembali oleh KARS
4. Kesediaan Rumah Sakit dilakukan survei verifikasi tepat waktu atau sesuai dengan jadwal sebanyak dua kali yaitu satu tahun setelah survei dan dua tahun setelah survei. Bila Rumah Sakit menolak dilakukan survei verifikasi maka berisiko sertifikat akreditasi ditarik kembali oleh KARS.
5. Kesediaan rumah sakit memberikan data dan informasi yang akurat dan tidak palsu kepada KARS dan surveior. Bila terbukti data dan informasi tidak akurat atau dipalsukan maka rumah sakit siap menerima risiko gagal akreditasi dan rumah sakit mengajukan ulang permohonan untuk dilakukan survei oleh KARS.
6. Kesediaan Rumah Sakit melaporkan perubahan data di aplikasi survei (kepemilikan, Direktur Rumah Sakit, perizinan, pelayanan, gedung/bangunan dan fasilitas dll) selambat-lambatnya 10hari sebelum survey dilakukan
7. Kesediaan Rumah Sakit melaporkan bila ada kejadian sentinel, perubahan kelas rumah sakit, perubahan jenis atau kategori rumah sakit, penambahan pelayanan baik spesialistik atau subspesialistik,
8. Perubahan bangunan yang lebih dari 25% dari bangunan saat sekarang selama siklus akreditasi 3 tahun dan bersedia dilakukan survei terfokus sesuai kebutuhan.
9.  Kesediaan Rumah Sakit melengkapi perizinan yang terkait dengan tenaga dan sarana-prasarana(fasilitas)
10. Kesediaan Rumah Sakit mengizinkan pejabat KARS atau surveyor senior yang ditugaskan dengan menggunakan tanda pengenal dari KARS untuk melakukan evaluasi pada saat berlangsungnya survei. Evaluasi bisa dilaksanakan pada seluruh fase akreditasi, termasuk siklus akreditasi tiga tahunan.
11. Kesediaan Rumah Sakit menyediakan fasilitas dan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga dan staf sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
12. Kesediaan Rumah Sakit melakukan pembayaran survei paling lambat7 hari sebelum pelaksanaan survei

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS 

Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional(RIR)

Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) meliputi:

a)      Pelayanan radio diagnostik

b)      pelayanan diagnostic Imajing

c)      pelayanan radiologi intervensional

Rumah sakit menetapkan sistem untuk menyelenggarakan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang dibutuhkan pasien, asuhan klinik dan professional pemberi asuhan(PPA). Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang diselenggarakan memenuhi peraturan perundang- undangan.

Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional termasuk kebutuhan darurat, dapat diberikan didalam rumah sakit, dan pelayanan rujukan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional tersedia 24jam.

Sebagai tambahan, rumah sakit dapat mempunyai daftar konsultan yang dapat dihubungi, seperti radiasi fisik, radionuklir.

Rumah sakit memilih pelayanan rujukan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional di rumah sakit. Pelayanan rujukan tersebut dipilih oleh rumah sakit  karena memenuhi peraturan perundangan, mempunyai sertifikat mutu, mempunyai ketepatan waktu dan akurasi layanan yang dapat dipertanggungjawabkan.

Pelayanan rujukan mudah dijangkau oleh masyarakat, dan laporan hasil pemeriksaan disampaikan pada waktu yang tepat untuk mendukung kesinambungan asuhan. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional rumahsakit.

Rumahsakit dapat mempunyai daftar konsultan yang dapat dihubungi, seperti radiasi fisik, radionuklir harus terintegrasi untuk aspek pengelolaan pelayanan dengan memperhatikan aspek kepala pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi

intervensional, staf pelaksana, pengelolaan peralatan, keamanan/safety dan sebagainya.

Elemen Penilaian

1.    Ada regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional secara terintegrasi(R)

2.   Ada pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional tersedia24 jam ( O,W)

3.      Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W)

4.       Pemilihan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional di luar rumah sakit (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan perundang-undangan.(D,W)

5.      Ada bukti pelaksanaan rujukan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional keluar rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional rumah sakit.(D,W)

Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundangan. Orang ini bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi rumah sakit secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dan lain sebagainya.

Tanggung jawab pimpinan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional.

a)      menyusun dan evaluasiregulasi

b)      terlaksananya pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional sesuairegulasi

c)      pengawasan pelaksanaanadministrasi.

d)      melaksanakan program kendalimutu.

e)      monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologiintervensiona 

sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS 

Kategori Ketentuan KARS Edisi 1

Ketentuan KARS dijelaskan dalam kategori berikut ini :

• Ketentuan Mengikuti Akreditasi Rumah Sakit
• Standar
• Maksud dan Tujuan
• Elemen Penilaian(EP)

Ketentuan Mengikuti Akreditasi Rumah Sakit

Bagian Ketentuan Mengikuti Akreditasi Rumah Sakit, merupakan regulasi baru di KARS, Ketentuan ini meliputi Ketentuan spesifik untuk mengikuti proses akreditasi dan untuk mempertahankan status akreditasi. Rumah sakit harus mematuhi Ketentuan dalam bagian ini sepanjang waktu dalam proses akreditasi. Walaupun demikian, Ketentuan ini tidak diberi nilai seperti standar lain dalam survei di tempat. Rumah sakit akan dinilai antara memenuhi atau tidak memenuhi Ketentuan ini. Jika rumah sakit tidak memenuhi Ketentuan tertentu, maka rumah sakit akan diminta untuk segera memenuhinya atau terancam tidak mendapatkan akreditasi.

Standar 

Standar KARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar suatu rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS. Sasaran  Keselamatan Pasien dianggap sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei ditempat.

Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari standar tersebut. Maksud dan tujuan  akan  mendeskripsikan  tujuan dan rasionalisasi dari standar, memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara keseluruhan, menentukan parameter untuk Ketentuan-Ketentuannya, atau memberikan “gambaran tentang Ketentuan dan tujuan- tujuannya.

ElemenPenilaian(EP)

Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan surveior terhadap apa yang akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan ketentuan untuk kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan kejelasan pada standar dan membantu rumah sakit untuk memenuhi sepenuhnya ketentuan yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar yang ada serta untuk memandu rumah sakit dalam persiapan proses akreditasi.

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS 

Pelayanan Sedasi

Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.

Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena tidak bergantung pada berapa dosisnya.

Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam di tempat pelayanan di dalam rumah sakit termasuk unit di luar kamar operasi oleh karena prosedur pemberian sedasi seperti layaknya anestesi mengandung risiko potensial pada pasien. Pemberian sedasi pada pasien harus dilakukan seragam dan sama di semua tempat di rumah sakit.

Pelayanan sedasi yang seragam meliputi

1. kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
2. peralatan medis yang digunakan;
3. bahan yang dipakai; dan
4. cara monitoring di rumah sakit.

Oleh sebab itu, rumah sakit harus menetapkan pedoman spesifik hal tersebut di atas. 

Elemen Penilaian

• Ada regulasi rumah sakit yang menetapkan pemberian sedasi yang seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan peraturan perundangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai dengan elemen a) sampai dengan d) seperti yang dinyatakan pada maksud dan tujuan PAB 3.(R)
• Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,O,W) 
• Peralatan emergensi tersedia dan dipergunakan sesuai dengan jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien.(D,O) 
• Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan.(D,O,W) 

Maksud dan Tujuan 

Kualifikasi dokter, dokter gigi, atau petugas lain yang bertanggung jawab terhadap pasien yang menerima tindakan sedasi sangat penting. Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang diberikan akan menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit, dan atau risiko komplikasi 

Sebagai tambahan, pengetahuan farmakologi zat sedasi yang digunakan termasuk zat reversal mengurangi risiko terjadi kejadian yang tidak diharapkan.Oleh karena itu, orang yang bertanggung jawab memberikan sedasi harus kompeten dan berwenang dalam hal

1. teknik dan berbagai macam cara sedasi;
2. farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal(antidot);
3. memonitor pasien;dan
4. bertindak jika ada komplikasi. (lihat juga KKS10)

 Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS 

Program Penanggulangan Tuberkulosis

Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan:

1. promosikesehatan;
2. surveilanstuberkulosis;
3. pengendalian faktorrisiko;
4. penemuan dan penanganan kasustuberkulosis;
5. pemberian kekebalan;dan
6. pemberian obatpencegahan.

Rumah sakit menyiapkan sumber  daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan tuberkulosis.

Pemerintah telah mengeluarkan kebijakan penanggulangan tuberkolosis berupa upaya kesehatan yang mengutamakan aspek promotif, preventif, tanpa mengabaikan aspek kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi kesehatan masyarakat , menurunkan angka kesakitan , kecacatan atau kematian, memutuskan penularan mencegah resistensi obat dan mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan akibat tubekulosis.

Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi: 

• Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan komprehensif mengenai pencegahan penularan, penobatan, pola hidup bersih dan sehat (PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga, pengunjung serta staf rumah sakit
• Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang diperlukan dalam sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensiobat.
• Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumahsakit 
• Penemuan dan penanganan kasustuberkulosis. Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasien yang datang kerumah sakit, setelah pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
• Pemberian kekebalan. Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
• Pemberian obat pencegahan. Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima) tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.

Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah  ketersediaan tenaga-tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal.

Sumber : Pedoman Rumah Sakit KARS

PELAYANAN RESUSITASI

Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.

Pelayanan resusitasi diartikan sebagai intervensi klinis pada pasien yang mengalami kejadian mengancam hidupnya seperti henti jantung atau paru. Pada saat henti jantung atau paru maka pemberian kompresi pada dada atau bantuan pernapasan akan berdampak pada hidup atau matinya pasien, setidak-tidaknya menghindari kerusakan jaringan otak.

Resusitasi yang berhasil pada pasien dengan henti jantung-paru bergantung pada intervensi yang kritikal/penting seperti secepat-cepatnya dilakukan defibrilasi dan bantuan hidup lanjut (advance) yang akurat (code blue). Pelayanan seperti ini harus tersedia untuk semua pasien selama 24 jam setiap hari.

Sangat penting untuk dapat memberikan pelayanan intervensi yang kritikal, yaitu tersedia dengan cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, dan staf terlatih yang baik untuk resusitasi. Bantuan hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui ada tanda henti jantung-paru dan proses pemberian bantuan hidup kurang dari 5 (lima) menit. Hal ini termasuk review terhadap pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau terhadap simulasi pelatihan resusitasi di rumah sakit. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit termasuk peralatan medis dan staf terlatih, berbasis bukti klinis, dan populasi pasien yang dilayani (contoh, jika rumah sakit mempunyai populasi pediatri, peralatan medis untuk resusitasi pediatri).

Catatan: seluruh area rumah sakit tempat tindakan dan pelayanan diberikan, termasuk area tindakan diagnostik di gedung terpisah dari gedung rumah sakit.

Elemen Penilaian

• Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi pasien.
• Diseluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.(W,S)
• Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi.(D,W)

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS