Pembatalan Survei Akreditasi Rumah Sakit

•    KARS atau rumahsakit dapat membatalkan survei tanpa denda atau ganti rugi jika terdapat peristiwa seperti bencana alam, perang, terorisme, atau kedaruratan serupa lainnya, atau keadaan lain yang menyebabkan survei menjadi tidak mungkin dilaksanakan. Pembatalan karena salah satu alasan yang disebutkan diatas harus dikomunikasikan secepatnya secara tertulis.

•   Jika rumah sakit membatalkan survei dalam waktu 30 hari atau kurang sebelum tanggal dimulainya survei karena alasan lain selain dari yang disebutkan di atas, rumah sakit wajib membayar 50 persen dari biaya survei sebagai pengganti biaya administrasi KARS dan pembatalan tiket pesawat. Apabila pihak KARS yang membatalkan survei untuk alasan apapun atau alasan selain dari yang disebutkan di atas, KARS tidak membebankan biaya apapun kepada rumahsakit.

    Penundaan Survei

Rumah sakit dapat menunda survei yang sudah terjadwal tanpa denda atau ganti rugi bila terjadi satu atau lebih dari keadaan berikut:

• Bencana alam atau peristiwa besar lain  yang  tidak  terduga,  yang sepenuhnya atau secara bermakna mengganggu operasional
• Mogok kerja masal/besar yang menyebabkan rumah sakit harus berhenti menerima pasien, membatalkan operasi dan/atau prosedur elektif lainnya,dan memindahkan pasien ke rumah sakit lain
• Pasien harus pindah ke bangunan lain pada saat waktu survei yang dijadwalkan misalnya akibat bencana
• KARS berhak untuk melakukan survei langsung jika rumah sakit tetap melakukan pelayanan perawatan pasien pada keadaan di atas. Proyek renovasi rumah sakit tidak menghalangi KARS untuk melakukan survei langsung dilokasi.
• Keadaan lain yang disetujui oleh KARS

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit 

Mengidentifikasi Pasien dengan benar

Sasaran Keselamatan Pasien yang wajib diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu kepada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digunakan juga oleh Pemerintah.

Maksud dan tujuan Sasaran Keselamatan Pasien adalah untuk mendorong rumah sakit agar melakukan perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan rumah sakit dan menjelaskan bukti serta solusi dari konsensus para ahli atas permasalahan ini. Sistem yang baik akan berdampak pada peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien.

SASARAN, STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, SERTA ELEMEN PENILAIAN

SASARAN 1: MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

Standar SKP.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien.

Maksud dan Tujuan SKP.1
Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.

Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua,untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.

Elemen Penilaian SKP 1

1.    Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien.(R)

2.   Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit.(D,O,W)

3.    Identifikasipasiendilakukansebelumdilakukantindakan,prosedurdiagnostik,dan terapeutik. (W,O,S)

4.     Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet. (lihat juga PAP 4; AP 5.7)(W,O,S)

5. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma.(W,O,S).  

 Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit

Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Standar SKP.2

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar-PPA.

Standar SKP.2.1

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis.

Standar SKP.2.2

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses komunikasi “Serah Terima” (hand over).

Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap, tidak mendua (ambiguous), dan diterima oleh penerima informasi yang bertujuan mengurangi kesalahan-kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien.

Komunikasi dapat berbentuk verbal, elektronik, atau tertulis. Komunikasi yang jelek dapat membahayakan pasien. Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan adalah saat perintah lisan atau perintah melalui telepon, komunikasi verbal, saat menyampaikan hasil pemeriksaan kritis yang harus disampaikan lewat telpon. Hal ini dapat disebabkan oleh perbedaan aksen dan dialek. Pengucapan juga dapat menyulitkan penerima perintah untuk memahami perintah yang diberikan. Misalnya, nama-nama obat yang rupa dan ucapannya mirip (look alike, sound alike), seperti phenobarbital dan phentobarbital, serta lainnya.

Pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis juga merupakan salah satu isu keselamatan pasien. Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada 

1.      pemeriksaaan laboratorium;

2.      pemeriksaan radiologi;

3.      pemeriksaan kedokterannuklir;

4.      prosedur ultrasonografi;

5.      magnetic resonance imaging;

6.      diagnostiknjantung;

7.      pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside ultrasound, atau transesophagealechocardiograms.

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit

Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)

Pimpinan unit layanan menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi, kewenangan, keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman staf untuk memenuhi kebutuhan memberikan asuhan kepada pasien. Untuk menghitung jumlah staf yang dibutuhkan, digunakan faktor sebagai berikut:

• misi rumah sakit;
• keragaman pasien yang harus dilayani, kompleksitas, dan intensitas kebutuhan pasien;
• layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit;
•  volume pasien rawat inap dan rawat jalan;
• teknologi medis yang digunakan untuk pasien.

Perencanaan kebutuhan yang tepat dengan jumlah yang mencukupi adalah hal yang sangat penting bagi asuhan pasien termasuk keterlibatan rumah sakit dalam semua kegiatan pendidikan dan riset. Penempatan (placement) atau penempatan kembali (replacement) harus memperhatikan faktor kompetensi. Sebagai contoh, seorang perawat yang memiliki kompetensi hemodialisis tidak dirotasi ke rawat jalan lain. Pimpinan unit layanan membuat rencana pola ketenagaan dengan menggunakan proses yang sudah diakui untuk menentukan jenjang kepegawaian. Perencanaan kepegawaian meliputi hal-hal sebagai berikut: 

• penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien, atau kekurangan staf;
• mempertimbangkan keinginan staf untuk ditempatkan kembali karena alasan nilai-nilai, kepercayaan, dan agama;
• memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.

Rencana dan pelaksanaan strategi dimonitor secara berkelanjutan dan diperbaharui jika dibutuhkan. Dilakukan proses koordinasi oleh pimpinan unit layanan untuk update perencanaan staf ini. (lihat juga TKP 7; TKP9)

Setiap staf mempunyai tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas dan fungsinya. Dalam hal ini kompetensi dan kewenangan menjadi dasar dalam menentukan penempatan, uraian pekerjaan, dan kriteria untuk evaluasi kinerja staf. 

Uraian tugas juga diperlukan untuk tenaga kesehatan profesional jika  

• seseorang yang bekerja terutama di bidang manajemen mempunyai uraian tugas jabatan dan uraian tugas fungsional. Contoh, dokter spesialis bedah merangkap sebagai Kepala Instalasi Kamar Operasi dan sebagai dokter bedah harus mempunyai STR, SIP, SPK, RKK dan sebagai kepala instalasi kamar operasi mempunyai uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab;
• eseorang dalam program pendidikan dan bekerja di bawah supervisi maka program pendidikan menentukan apa yang boleh dan apa yang tidak boleh dikerjakan sesuaidengan tingkatpendidikannya;
• bagi mereka yang diizinkan menurut peraturan perundang-undangan melakukan praktik mandiri harus dilakukan proses untuk identifikasi dan memberikan wewenang melaksanakan praktik dengan dasar latar belakang pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman. (lihat juga KKS 9) Persyaratan standar ini berlaku untuk semua jenis staf yang harus ada uraian tugasnya. (contoh, penugasan penuh waktu, paruh waktu, dipekerjakan, sukarela, sementara, lihat juga PPI1)

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS 

Kebijakan Pemberian Skor dalam standar akreditasi rumah sakit

Pemberian skoring 

• Setiap Elemen Penilaian diberi skor 0 atau 5 atau 10, sesuai ketentuan yang ada
• di poin 2).
• Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan penjumlahan dari nilai elemen penilaian
• Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk bab
• Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan (TDD) tidak diberikan skor dan mengurangi jumlah Eleman Penilaian.

Selama survey dilapangan, setiap elemen penilaian(EP) pada standar dinilai sebagai berikut :

• Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut minimal 80 %
• Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen penilaian tersebut antara 20 – 79%
• Skor 0(tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen penilaian tersebut kurang dari 20%

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS

Proses Manajemen data Indikator Mutu Rumah Sakit

Pemilihan indikator menjadi tanggung jawab pimpinan program. Standar TKRS 5 menjelaskan bagaimana rumah sakit menetapkan daerah (lokasi) prioritas untuk diukur di tingkat rumah sakit, sedangkan standar TKRS 11 menjelaskan proses pemilihan indikator di tingkat unit pelayanan. Pemilihan indikator di unit pelayanan klinis maupun manajemen dipilih berdasar atas prioritasnya. Jika prioritas indikator yang dipilih pelayanan sama oleh beberapa unit pelayanan maka diperlukan koordinasi dan integrasi dalam pengumpulan data. Integrasi semua sistem ukuran akan memberikan kesempatan penyelesaian dan perbaikan terintegrasi.

Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan dapat dilaksanakan di rumah sakit besar seperti kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik di rumah sakit yang merupakan integrasi pelayanan farmasi serta pencegahan pengendalian infeksi termasuk integrasi dengan indikator sasaran keselamatan pasien.

Komite/tim PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran prioritas rumah sakit serta melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan serta melakukan supervisi dalam proses pengumpulan data.

Elemen Penilaian

• Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi.(D,W)
• Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi 
• lainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan 
• serta pelaporannya.(D,W)
• 3 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan.(D,W)

Standar PMKP

Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas prioritas tersebut.

Maksud dan Tujuan PMKP 

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasar atas tersedianya data. Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasar atas evidence-based praktik klinik dan evidence based praktikmanajemen.

Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan, proses serta hasil praktik klinis dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan. Pemilihan ini didasarkan atas proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume besar, atau cenderung menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait.

Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukan evaluasi. 

Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebut  namun tidak terbatas meliputi: 

judul indikator; definisi operasional, tujuan dan dimensi mutu, dasar pemikiran/alasan pemilihan indicator, numerator, denominator, dan formula pengukuran, metodologi pengumpulan data, cakupan data, frekuensi pengumpulan data, frekuensi analisis data, metodologi analisis data, sumber data, penanggung jawab pengumpul data; dan publikasi data.

Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama setahun tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan karena sudah tidak ada lagi yang perlu diperbaiki, dengan demikian sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru.

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS 

       

Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)

Memberikan asuhan pasien merupakan upaya yang kompleks dan sangat bergantung pada komunikasi dari informasi. Komunikasi tersebut  adalah kepada dan dengan komunitas, pasien dan keluarganya, serta antar staf klinis, terutama Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Kegagalan dalam berkomunikasi merupakan salah satu akar masalah yang paling sering menyebabkan insiden keselamatan pasien. Komunikasi dapat efektif apabila pesan diterima dan dimengerti sebagaimana dimaksud oleh pengirim pesan/komunikator, pesan ditindak lanjuti dengan sebuah perbuatan oleh penerima pesan/komunikan, dan tidak ada hambatan untuk hal itu.

Komunikasi efektif sebagai dasar untuk memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga agar mereka memahami kondisi kesehatannya sehingga pasien berpartisipasi lebih baik dalam asuhan yang diberikan dan mendapat informasi dalam mengambil keputusan tentang asuhannya.

Edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh staf klinis terutama PPA yang sudah terlatih (dokter, perawat, nutrisionis, apoteker, dll.). Mengingat banyak profesi yang terlibat dalam edukasi pasien dan keluarganya maka perlu koordinasi kegiatan dan fokus pada kebutuhan edukasi pasien.

Edukasi yang efektif diawali dengan asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarganya. Asesmen ini menentukan bukan hanya kebutuhan akan pembelajaran, tetapi juga proses edukasi dapat dilaksanakan dengan baik. Edukasi paling efektif apabila sesuai dengan pilihan pembelajaran yang tepat dan mempertimbangkan agama, nilai budaya, juga kemampuan membaca serta bahasa. Edukasi akan berdampak positif bila diberikan selama prosesasuhan.

Edukasi termasuk pengetahuan yang diperlukan selama proses asuhan maupun pengetahuan yang dibutuhkan setelah pasien dipulangkan(discharged) kepelayanan kesehatan lain atau ke rumah. Dengan demikian, edukasi dapat mencakup informasi sumber-sumber di komunitas untuk tambahan pelayanan dan tindak lanjut pelayanan apabila diperlukan, serta bagaimana akses ke pelayanan emergensi bila dibutuhkan. Edukasi yang efektif dalam suatu rumah sakit hendaknya menggunakan format visual dan elektronik, serta berbagai edukasi jarak jauh dan teknik lainnya.

Rumah sakit menetapkan populasi yang dilayani berdasar atas demografi yang diuraikan menurut usia, etnis, agama, tingkat pendidikan, serta bahasa yang digunakan termasuk hambatan komunikasi. Berdasar atas analisis data populasi yang dilayani, rumah sakit menetapkan strategi komunikasi dengan masyarakat menggunakan pedoman komunikasi efektif.

Jenis informasi yang dikomunikasikan kepada masyarakat meliputi: 

• informasi tentang  pelayanan, jam pelayanan, serta akses dan proses
• mendapatkan pelayanan;
• informasi tentang kualitas pelayanan yang diberikan kepada publik dan kepada sumber rujukan.

Komunikasi dan pertukaran informasi di antara dan antar staf klinis selama bekerja dalam sif atau antar shift penting untuk berjalan mulusnya proses asuhan. Informasi penting dapat dikomunikasikan dengan cara lisan, tertulis, atau elektronik. Setiap rumah sakit menentukan informasi yang akan dikomunikasikan dengan cara dan informasi tersebut sering dikomunikasikan dari satu staf klinis kepada staf klinis lainnya, meliputi: 

1. status kesehatan pasien antara lain catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT);
2. ringkasan asuhan yang diberikan(ringkasan pulang da nringkasan rawat jalan);
3. informasi klinis pasien saat ditransfer dan rujukan;serta
4. serah terima.

Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan. Rumah sakit melaksanakan edukasi terhadap pasien dan keluarganya sehingga mereka mendapat pengetahuan serta keterampilan untuk berpartisipasi dalam proses dan pengambilan keputusan asuhan pasien. Rumah sakit mengembangkan/memasukkan edukasi kedalam proses asuhan sesuai dengan misi, jenis pelayanan yang diberikan, dan populasi pasien. Edukasi direncanakan untuk menjamin bahwa setiap pasien diberikan edukasi sesuai dengan kebutuhannya. Rumah sakit menetapkan pengorganisasian sumber daya edukasi secara efektif dan efisien.Oleh karenaitu,rumah sakit perlu menetapkan organisasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS), menciptakan pelayanan edukasi, dan mengatur penugasan seluruh staf yang memberikan edukasi secara terkoordinasi.

Elemen Penilaian

1. Terdapat penetapan organisasi promosi kesehatan rumah sakit yang mengoordinasikan pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(R)
2. Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan rumah sakit telah berfungsi sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W)
3. Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga diseluruh rumah sakit.(D,O,W)

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah sakti KARS