Peralatan Medis

Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba, serta pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.

Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu melakukan

• oleh rumah sakit dan peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak ketiga;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuan pabrik; 
• melaksanakan pemeliharaan preventif dankalibrasi.

Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. Peralatan diperiksa dan diuji fungsi sejak masih baru dan seterusnya sesuai umur, penggunaan peralatan tersebut, atau sesuai dengan ketentuan pabrik. Pemeriksaan, hasil uji fungsi, dan setiap kali tindakan pemeliharaan didokumentasikan. Hal ini membantu memastikan kelangsungan proses pemeliharaan dan juga membantu bila menyusun rencana biaya untuk penggantian, perbaikan, peningkatan (upgrade), dan perubahan lain.

Rumah sakit mempunyai proses identifikasi, penarikan dan pengembalian, atau pemusnahan produk dan peralatan medis yang ditarik kembali oleh pabrik atau pemasok. Ada kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk atau peralatan yang ditarik kembali (under recall).

Rumah sakit memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, re-call, laporan insiden, masalah, dan kegagalan.

Rumah sakit mencari informasi terkait dengan peralatan medis yang telah di-re-call dari sumber-sumber tepercaya. Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk pemantauan dan pengambilan tindakan terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, re-call (cacat produksi), laporan insiden, masalah, dan kegagalan yang dikirimkan oleh produsen, pemasok atau agen yang mengatur. Re-call adalah penarikan kembali oleh produsen karena ada cacat.

Sejumlah negara mempersyaratkan pelaporan perlatan medis yang mengakibatkan kematian, cedera serius, atau penyakit. Rumah sakit harus mengidentifikasi dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku dalam hal pelaporan insiden peralatan medis. Program pengelolaan peralatan medis membahas penggunaan semua peralatan medis yang sudah dilaporkan memiliki masalah atau kegagalan, atau alat dalam kondisi bahaya bila digunakan, atau dalam proses penarikan.

Elemen Penilaian

1. Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan dan bertindak terhadap pemberitahuan mengenai peralatan medis yang berbahaya, recall/penarikan kembali, laporan insiden, masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.(R)
2. Rumah sakit membahas pemberitahuan peralatan medis yang berbahaya, alat medis dalam penarikan (under recall), laporan insiden, serta masalah dan kegagalan pada peralatan medis.(D,W) Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden keselamatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan bila terjadi kematian, cedera serius, atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan medis.(D,W)

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS 

Keselamatan Dan Keamanan

Rumah sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan staf.

Maksud dan Tujuan

Keselamatan dan keamanan mempunyai arti yang berbeda walaupun masih ada yang menganggap sama. Keselamatan dalam standar ini adalah memberi jaminan bahwa gedung, properti, teknologi medik dan informasi, peralatan, serta sistem tidak berpotensi mendatangkan risiko terhadap pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Keamanan mempunyai arti melindungi property milik rumah sakit, pasien, staf, keluarga,dan pengunjung dari bahaya kehilangan, kerusakan,atau pengrusakan oleh orang yang tidak berwenang.

Rumah sakit perlu mempunyai program pengelolaan keselamatan keamanan yang kegiatannya meliputi

• melakukan asesmen risiko secara komprehensif dan proaktif untuk mengidentifikasi bangunan, ruangan/area, peralatan, perabotan, dan fasilitas lainnya yang berpotensi menimbulkan cedera. Sebagai contoh, risiko keselamatan yang dapat menimbulkan cedera atau bahaya termasuk di antaranya perabotan yang tajam dan rusak, kaca jendela yang pecah, kebocoran air di atap,serta lokasi tidak ada jalan keluar saat terjadi kebakaran. Karena itu, rumah sakit perlu melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala dan terdokumentasi agar rumah sakit dapat melakukan perbaikan dan menyediakan anggaran untuk mengadakan pergantian atau“upgrading”;
• melakukan asesmen risiko prakontruksi (pra construction risk assessmen/PCRA) setiap ada kontruksi, renovasi, atau penghancuran bangunan/demolish;
• merencanakan dan melakukan pencegahan dengan menyediakan fasilitas pendukung yang aman dengan tujuan mencegah kecelakaan dan cedera, mengurangi bahaya dan risiko, serta mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung;
• menciptakan lingkungan yang aman dengan memberikan identitas (badge nama sementara atau tetap) pada pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu rumah sakit) sesuai dengan regulasi rumah sakit;
• melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan barang milikpribadi;
• melakukan monitoring pada daerah terbatas seperti ruang bayi dan kamar operasi serta daerah yang berisiko lainnya seperti ruang anak, lanjut usia,dan kelompok pasien rentan yang tidak dapat melindungi diri sendiri atau memberi tanda minta bantuan bila terjadi bahaya. Monitoring dapat dilakukan dengan memasang kamera sistem CCTV yang dapat dipantau diruang sekuriti. Namun, harus diingat pemasangan kamera CCTV tidak diperbolehkan di ruang pasien dan tetap harus memperhatikan hak privasi pasien. 

Pengecualian untuk pasien jiwa yang gaduh gelisah maka pemasangan dapat dikamar pasien, tetapi hanya dipantau di nurse station tidak di security. Monitoring melalui pemasangan kamera CCTV juga diperlukan untuk daerah terpencil atau terisolasi, area parking, dan area lainnya yang sering terjadi kehilangan di rumah sakit.

Elemen Penilaian

1. Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk program pengelolaan keselamatan dan keamanan yang meliputi butir1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W)
3. Rumah sakit telah melakukan identifikasi area-area yang berisiko mempunyai risk register (daftar risiko) yang berhubungan dengan keselamatan dan keamanan fasilitas.(D,W)
4. Regulasi pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak, dan semua orang yang bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan.
5. Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala, membuat rencana perbaikan, dan telah melaksanakan perbaikan.(D,O,W)
6. Rumah sakit telah memasang monitoring pada area yangberisiko keselamatan dan keamanan.(O,W)
7. Rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(O,W)

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS 

Etika Organisasi Dan Etika Klinis

Rumah sakit menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.

Standar TKRS 12.1

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi/ penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge), dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.

Standar TKRS 12.2

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.

Maksud dan Tujuan

Rumah sakit menghadapi banyak tantangan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan berkualitas. Kemajuan dalam bidang teknologi kedokteran, dana/anggaran rumah sakit yang terbatas, dan harapan pasien yang terus meningkat sejalan dengan semakin meningkatnya pendidikan dimasyarakat serta dilema etis dan kontroversi yang sering terjadi telah menjadi hal yang sering dihadapi oleh rumah sakit.

Berdasar atas hal tersebut maka rumah sakit harus mempunyai kerangka etika yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, serta hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. Kerangka etika yang dapat berbentuk pedoman atau bentuk regulasi lainnya termasuk referensi atau sumber etikanya dari mana, dan diperlukan edukasi untuk seluruh staf.

Kerangka etika atau pedoman etik rumah sakit tersebut antara lain mengatur

• tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan mendukung lingkungan serta budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai;
• penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan klinis/pelayanan rumah sakit;
• kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi, pernyataan nilai-nilai rumah sakit, kebijakan sumber daya manusia, serta poran tahunan dan dokumen lainnya: 
• kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien seperti perselisihan antar profesional serta perselisihan pasien dengan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai dengan regulasi maka rumah sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik rumah sakit termasuk melakukan koordinasi Komite etik RS dengan sub komite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan;
• mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia serta etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya. Selain hal tersebut di atas, untuk menerapkan etik di rumah sakit maka perlu ada regulasi yang mengatur.

Rumah sakit dalam menjalankan kegiatannya secara etika harus;

1. mengungkapkan kepemilikan dan konflik kepentingan;
2. menjelaskan pelayanannya pada pasien secara jujur;
3. melindungi kerahasiaan informasipasien;
4. menyediakan kebijakan yang jelas mengenai pendaftaran pasien,  transfer, dan pemulangan pasien;
5. menagih biaya untuk pelayanan yang diberikan secara akurat dan memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak mengganggu pelayanan pasien;
6. mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran kinerja klinis dan kinerja organisasi;
7. menetapkan sebuah mekanisme agar tenaga kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis atau mengajukan kekhawatiran etis dengan bebas dari hukuman, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait dengan masalah klinis ataupun operasional;
8. mendukung lingkungan yang memperkenankan diskusi secara bebas mengenai masalah/isu etis tanpa ada ketakutan atassanksi;
9. menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etis yang ada;
10. memastikan praktik nondiskriminasi dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum serta budaya negara Indonesia;
11. mengurangi kesenjangan dalam akses untuk pelayanan kesehatan dan hasil klinis.

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah sakit KARS 

Pelayanan Makanan

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.

Maksud dan Tujuan

Penyimpanan dan persiapan makanan dapat menimbulkan penyaklit seperti keracunan makanan atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan dengan makanan dapat sangat berbahaya bahkan mengancam jiwa pada pasien yang kondisi tubuhnya sudah lemah karena penyakit atau cedera. Rumah sakit harus memberikan makanan dan juga produk nutrisi dengan aman, yaitu melakukan peyimpanan dan penyiapan makanan pada suhu tertentu yang dapat mencegah perkembangan bakteri.

Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah kemakanan yang sudah dimasak adalah salah satu sumber infeksi makanan. Kontaminasi silang dapat juga disebabkan oleh tangan yang terkontaminasi, permukaan meja, papan alas untuk memotong makanan, ataupun kain yang digunakan untuk mengelap permukaan meja atau mengeringkan piring. Selain itu, permukaan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; alat makan, perlengkapan masak, panci, dan wajan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; dan juga nampan, piring, serta alat makan yang digunakan untuk menyajikan makanan juga dapat menimbulkan risiko infeksi apabila tidak dibersihkan dan disanitasi secara tepat.Bangunan dapur harus sesuai dengan ketentuan yang meliputi alur mulai bahan makanan masuk sampai makanan jadi keluar, tempat penyimpanan bahan makanan kering dan basah dengan temperatur yang dipersyaratkan, tempat persiapan pengolahan, tempat pengolahan, pembagian dan distribusi sesuai dengan peraturan dan perundangan termasuk kebersihan lantai.

Berdasar atas hal tersebut di atas maka rumah sakit agar menetapkan regulasi yang meliputi

• pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan, sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan kontaminasi silang;
• standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.

Elemen Penilaian PPI

1. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi butir 1 dan 2 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.(O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

  Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KAR

Deteksi (Mengenali) Perubahan Kondisi Pasien

Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.

Maksud dan Tujuan PAP

Staf yang tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/ intensif mungkin tidak mempunyai pengetahuan dan pelatihan yang cukup untuk melakukan asesmen serta mengetahui pasien yang akan masuk dalam kondisi kritis. Padahal, ,banyak pasien di luar daerah pelayanan kritis mengalami keadaan kritis selama dirawat inap. Sering kali pasien memperlihatkan tanda bahaya dini (contoh, tanda-tanda vital yang memburuk dan perubahan kecil status neurologisnya) sebelum mengalami penurunan kondisi klinis yang meluas sehingga mengalami kejadian yang tidak diharapkan.

Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu staf untuk mengenali sedini-dininya pasien yang kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yang mengalami gagal jantung atau gagal paru sebelumnya memperlihatkan tanda-tanda fisiologis di luar kisaran normal yang merupakan indikasi keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat diketahui dengan early warning system (EWS).

Penerapan early warning system (EWS) membuat staf mampu mengidentifikasi keadaan pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu mencari bantuan staf yang kompeten. Dengan demikian, hasil asuhan akan lebih baik. Pelaksanaan early warning system(EWS)dapat dilakukan menggunakan sistemskor. Semua staf dilatih untuk menggunakan early warning system(EWS).

Elemen Penilaian

1. Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS).(R)
2. Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan early warning system (EWS).(D,W)
3. Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early warning system (EWS). (D,W,S)
4. Tersedia pencatatan hasil early warning system (EWS).(D,W)

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit

ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWAB

Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan, dan pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.

Maksud dan Tujuan

Tata kelola klinik harus berjalan dengan baik di rumah sakit, karena itu selain terdapat pimpinan klinis, rumah sakit juga perlu membentuk Komite Medik dan Komite Keperawatan dengan tujuan dapat menjaga mutu, kompetensi, etik, dan disiplin para staf profesional tersebut.

Rumah sakit agar menetapkan lingkup pelayanan yang dikoordinasikan oleh pimpinan pelayanan medis, lingkup pelayanan yang dikoordinasikan oleh pimpinan pelayanan keperawatan, dan lingkup pelayanan yang dikoordinasikan oleh pimpinan penunjang medik. Kepala unit pelayanan dengan staf klinisnya mempunyai tanggung jawab khusus terhadap pasien di rumah sakit. Staf klinis yang ditempatkan di unit-unit pelayanan secara fungsi dikoordinasikan oleh para pimpinan pelayanan (kepala bidang/divisi).

Dalam melakukan koordinasi tersebut pimpinan pelayanan medis juga melakukan koordinasi dengan komite medis dan pimpinan keperawatan serta melakukan koordinasi dengan komite keperawatan sehingga unit pelayanan di bawah koordinasi para pimpinan klinis (kepala bidang/divisi pelayanan klinis) dapat mempunyai fungsi

1. mendorong agar antarstaf profesional terjalin komunikasi yang baik;
2. membuat rencana bersama dan menyusun kebijakan, panduan praktik klinik dan protokol, pathways, serta ketentuan sebagai panduan memberikan layanan klinik;
3. menetapkan etik dan melaksanakan sesuai dengan profesinya masing- masing;
4. mengawasi mutu asuhan pasien 
5. Kepala unit pelayanan menetapkan struktur organisasi unit pelayanan untuk dapat melaksanakan tanggung jawabnya.

Secara umum struktur organisasi unit pelayanan yang ditetapkan

• erdiri atas staf klinik yangrelevan;
• didasarkan atas kepemilikan rumah sakit, misi, dan struktur organisasi rumah sakit;
• sesuai dengan kompleksitas layanan rumah sakit dan jumlah staf profesional;
• efektif melaksanakan 5 (lima) fungsi tersebut di paragraf terdahulu di Maksud dan Tujuan TKRS 8 ini.

Elemen Penilaian

1. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit pelayanan.(R)
2. Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan serta tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit.(R)
3. Strukturorganisasidapatmendukungprosesbudayakeselamatandirumah sakit dan komunikasi antarprofesi.(R)
4. Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan regulasi pelayanan.(R)
5. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas berbagai isu etika profesi.(R)
6. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis.(R)

Sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS 

PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI

Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PPI 10

Rumah sakit menggunakan indikator sebagai informasi untuk memperbaiki kegiatan PPI dan mengurangi tingkat infeksi yang terkait layanan kesehatan sampai tingkat serendah-rendahnya. Rumah sakit dapat menggunakan data indikator dan informasi dan membandingkan dengan tingkat dan kecenderungan di rumah sakit lain. Semua departemen/unit layanan diharuskan ikut serta menentukan prioritas yang diukur di tingkat rumah sakit dan tingkat departemen/unit layanan program PPI.

Elemen Penilaian PPI 10

1. Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu.
2. Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) serta Organisasi PPI untuk membahas hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan.(D,W)
3. Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi berdasar atas epidemiologik penting dimonitor dan didokumentasikan. 3).(D,W)
4. Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan. 
5. Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.

Maksud dan Tujuan PPI 11

Agar program PPI efektif harus dilakukan edukasi kepada staf klinis dan nonkliniks tentang program PPI pada waktu mereka baru bekerja di rumah sakit dan diulangi secara teratur. Edukasi diikuti oleh staf klinik dan staf nonklinik, pasien, keluarga pasien, pedagang, dan juga pengunjung. Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dalam implementasi program PPI.

Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan kebijakan, prosedur, dan praktik yang menjadi panduan program PPI. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan.

Berdasar atas hal di atas maka rumah sakit agar menetapkan Program Pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk 

• orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan; 
• staf klinis (profesional pemberi asuhan) secaraberkala;
• staf nonklinis; 
• pasien dan keluarga;dan 
• pengunjung.

sumber : Pedoman Akreditasi Rumah Sakit KARS