1. Siapkan laporan insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan tim investigasi
3. Lakukan Investigasi insiden
4. Kumpulkan data, dengan cara:
a. Observasi : Kunjungan langsung
b. Dokumentasi : Apa yang terjadi sesuai data observasi dan inspeksi
( foto, foto copy, laporan dll)
c. Interview : Mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi
5. Petakan informasi kronologis insiden
a. Kronologis masalah: disiapkan untuk lebih memudahkan analisa
b. Timeline: rantai insiden, mencari bagian dalam proses dimana masalah terjadi
c. Tabular Timeline: sama dengan timeline, namun lebih detil, menginformasi kan good practice/SPO, identifikasi masalah
d. Time person grid: melacak gerak/kehadiran personel, sebelum dan sesudah insiden
e. Flowchart : Serangkaian kejadian secara sederhana
6. Identifikasi masalah /Care Management Problem /CMP
Prinsip dasarnya;
⦁ Semua bentuk pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
⦁ Penyimpangan yang terjadi, memberikan dampak yang langsung dan tidak langsung terhadap IKP
7. Analisa informasi
a. 5 Why: Why why chart, menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan untuk mengidentifikasi
b. Change analysis :
⦁ Analisa proses yang tidak bekerja sesuai dengan rencana (what & why change)
⦁ Merupakan metode sederhana yang dapat membantu membandingkan proses yang berjalan efektif atau gagal
⦁ Apa yang berubah dan dampaknya (potensial & actual)
⦁ Digunakan bila; system/tugas yang awalnya berjalan efektif, kemudian terjadi kegagalan/terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi dan mencurigai suatu perubahan tersebut menyebabkan ketidak sesuaian tindakan atau kerusakan alat.
c. Barrier analysis
⦁ Prospectively/kemungkinan, untuk identifikasi potensial hazards (bahaya), target dan potensial solusi
⦁ Reactively, mengikuti insiden untuk identifikasi penghalang yang harusnya ada untuk mencegah atau memitigasi insiden (tuntutan)
⦁ Ada 4 tipe: Physical barrier, Natural barrier, Human Action barrier, Administrative barrier (mis SPO, supervise & training, dll)
d. Fishbone
Buat rekomendasi dan rencana tindakan perbaikan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar