Penjadwalan:
1.
Apakah fasilitas
anda telah memiliki kebijakan atau prosedur untuk verifikasi deskripsi prosedur
(termasuk sisi yang akan dioperasi), setelah ada
permintaan untuk menjadwalkan operasi?
o
Ya
o
Tidak
2.
Apakah fasilitas
anda formulir terstandarisasi ketika menjadwalkan suatu kasus operasi?
o
Ya
o
Tidak
Jika ya, apakah formulir tersebut mencakup
verifikasi deskripsi prosedur dan sisi yang akan dioperasi / situs (jika
memungkinkan)?
o
Ya
o
Tidak
Consent
3.
Apakah kebijakan
fasilitas anda atau prosedur anda mengharuskan dokter bedah untuk mendapatkan
consent untuk operasi dari pasien atau wali yang sah sebelum atau pada saat
menjadwalkan operasi?
o
Ya
o
Tidak
4.
Apakah kebijakan
atau prosedur anda mengharuskan consent operasi tersebut mencakup:
o
Nama Pasien yang
benar
o
Deskripsi yang
benar tentang prosedur
o
Sisi atau situs
yang sesuai (juka memungkinkan)
Verifikasi pre Operatif:
5.
Apakah kebijakan
fasilitas anda atau prosedur anda mengharuskan bahwa pasien dijelaskan sebagai
bagian dari persiapan pr operatif mereka, bahwa semua tenaga kesehatan menverifikasi
informasi berikut ini:
o
Nama
o
Prosedur
o
Sisi atau situs (jika
memungkinkan)
6.
Apakah kebijakan
fasilitas anda atau prosedur anda mengharuskan bahwa verifikasi dan
rekonsiliasi penjadwalan, consent dan riwayat penyakit, serta pemeriksaan fisik
dilakukan pada waktu-waktu dibawahn in?
o
Saat operasi
dijadwalkan
o
Saat pemeriksaan
pre admission
o
Sebelum pasien tiba
di area pre operatif
o
Sebelum kamar
operasi disiapkan untuk prosedur ini
o Sebelum pasien
meninggalkan area pre operatif atau memasuki kamar operasi
7.
Apakah kebijakan
fasilitas anda atau prosedur anda mengharuskan penggunaan check list
terstandarisasi sebelum hari operasi untuk dokumentasi verifikasi pre operasi
dan rekonsiliasi?
o
Ya
o
Tidak
Jika ya, apakah check list terstandarisasi
tersebut meliputi verifikasi menggunakan item dibawah ini:
o
Jadwal
o
Concent
o
Riwayat penyakit
dan pemeriksaan fisik
8.
Apakah kebijakn
fasilitas anda atau proseur anda mengharuskan bahwa verifikasi dan rekonsiliasi
pada hari operasi meliputi hal dibawah ini;
o
Jadwal
o
Consent
o
Riwayat penyakit
dan pemeriksaan fisik
o
Laporan patologi,
radiologi (jika memungkinkan)
o
Pasien atau wali
yang sah mengerti propsedur tersebut.
9.
Apakah kebijakan
fasilitas anda dan prosedur anda menentukan tenaga kesehatan yang mana (dari
dibawah ini) yang bertugas memberikan verifikasi dan rekonsiliasi;
o
Perawat
preoperative
o
Tenaga anastesi
o
Dokter bedah
(Operator)
o
Cirkulating Nurse
10.
Apakah kebijakan
fasilitas anda atau proseur anda mengharuskan bila ada ketidaksesuaian
(diskrepansi) pada catatan pre operatif, catatan tersebut harus direview
sebelum pasien memasuki kamar operasi?
o
Ya
o
Tidak
Bila ya, apakah review tersebut mencakup?
o
Jadwal
o
Concent
o
Riwayat penyakit
dan pemeriksaan fisik
o
Laporan patologi,
laporan radiologi (Jika memungkinkan)
11.
Apakah kebijakan
fasilitas anda atau prosedur Anda
mengharuskan bahwa dokter bedah adalah yang bertanggung jawab untuk
menyelesaikan ketidaksesuaian pada review verifikasi catatan preoperative ?
o
Ya
o
Tidak
12.
Apakah kebijakan
fasilitas Anda atau prosedur anda mengharuskan :
o
Situs atau bagian
tubuh yang akan dioperasi ditandai setelah rekonsiliasi semua catatan yang
relevan
o
Situs atau bagian
tubuh yang akan dioperasi ditandai setelah pasien atau walinya yang sah
mengerti penjelasan mengenai prosedur yang dilakukan
o
Situs atau bagian
tubuh yang akan dioperasi ditandai oleh dokter bedah
13.
Bila kebijakan
fasilitas Anda atau prosedur anda mengharuskan dokter bedah menverifikasi
ketepatan penandaan,apakah dokter bedah tersebut diharuskan menverifikasi
dengan :
o
Pasien yang sadar
atau walinya mengerti tentang prosedurnya .
o
Consent.
o
Jadwal.
o
Riwayat penyakit
dan pemeriksaan fisik.
o
Laporan
patologi,radiologi (jika memungkinkan).
14.
Apakah kebijakan
pasilitas anda atau prosedur anda mengharuskan bahwa penandaan dilakukan
sebelum anastesi lokal maupun regional ?
o
Ya
o
Tidak
15.
Apakah pasilitas
Anda memiliki kebijakan atau prosedur pada keadaan dimana pasien menolak
penandaan dilakukan ?
o
Ya
o
Tidak
16.
Apakah kebijakan
fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter anestesi ikut serta dalam
time out, bersama perawat, sebelum memberikan anestesi regional maupun lokal
kepada pasien ?
o
Ya
o
Tidak
Jika iya, apakah kebijakan pasilitas Anda atau prosedur Anda
mengharuskan dokter anestesi mencek penandaan tersebut sebagai bagian
verifikasi formal time out ?
o
Ya
o
Tidak.
17.
Apakah kebijakan
fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dokter bedah memimpin briefing
preoperatif sebelum melakukan penandaan pasien dikamar operasi ?
o
Ya
o
Tidak.
Jika iya,apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda
mengharuskan bahwa briefing preoperatif meliputi identifikasi :
o
Prosedur
o
Situs
o
Sisi
o
Implan,device,atau alat-alat
khusus
18.
Apakah kebijakan
fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan dilakukan verifikasi final time
out yang melibatkan seluruh anggota tim bedah,setelah prepping dan draping
sebelum memulai prosedur ?
o
Ya
o
Tidak
Jika iya,apakah kebijakan fasilitas Anda stsu prodedur Anda
mengharuskan dokter bedah memastikan bahwa setiap anggota tim bedah angkat
bicara bila pengertian mereka tentang situasinya berbeda dari apa yang
dinyatakan saat time out ?
o
Ya
o
Tidak
Jika iya apakah
kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi final
time out mencakup prosedur sekunder dan situs (lokasi)nya, ketika lebih dari
satu prosedur dilakukan disitus tersebut atau dilakukan prosedur dibeberapa
situs ?
o
Ya
o
Tidak
19.
Apakah kebijakan
fasilitas Anda atau prosedur Anda menentukan siapa yang bertanggung jawab untuk
memimpin verifikasi final time out ?
o
Ya
o
Tidak
Jika iya,siapa yang
dirujuk?
o
Circulasi nurse
o
Tenaga anestesi
o
Dokter bedah
o
Lainnya(sebutkan)
20.
Jika orang yang
ditunjuk bukan dokter bedah.apakah kebijakan fasilitas Anda atau prosedur Anda
mengharuskan hal-hal di bawah ini selama verifikasi final time out :
Dokter bedah memiliki kesempatan untuk consent
Dokter bedah menyatakan nama pasien yang
benar,prosedur,situs,dan sisi yang sesuai
Ketepatan pernyataan dpkter bedah diverifikasi
oleh konfirmasi orang lain yang ditunjuk menggunakan informasi dari jadwal
,consent,riwayat,pemeriksaan fisik dan penandaan
21.
Apakah kebijakan
fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa selama time out. Semua aktivitas
dihentikan, kecuali bantuan pernafasan?
o
Ya
o
Tidak
22.
Apakah kebijakan
fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan bahwa bila pasien direposisi di
kamar operasi, lokasi dari situs operasi dicek kembali oleh setiap anggota tim
bedah ?
o
Ya
o
Tidak
23.
Apakah kebijakan
fasilitas Anda atau prosedur Anda mencatat bila pasien memiliki lebih dari satu
prosedur yang akan dilakukan ?
o
Ya
o
Tidak
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau
prosedur Anda mengharuskan:
o
Verifikasi terpisah
dilakukan untuk prosedur yang berbeda
o
Penandaan dilakukan
untuk masing-masing prosedur yang berbeda
o
Time out yang
berbeda dilakukan untuk prosedur yang berbeda
24.
Ketika operasi akan
dilakukan pada level vertebra tertentu atau iga,apakah kebijakan fasilitas Anda
atau prosedur Anda mengharuskan :
o
Vertebra target
atau iga ditandai oleh marker radiopak oleh dokter bedah
o
Vertebra atau iga
tersebut diverifikasi oleh fluoroskopi atau X-ray
o
Vertebra atau iga
tersebut diverifikasi oleh ahli radiologi sebelum strukturnya ditindak
Pengambilan Spesimen :
25.
Apakah kebijakan
fasilitas Anda atau prosedur Anda mengharuskan identifikasi spesimen
diverifikasi?
o
Ya
o
Tidak
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau
prosedur Anda mengharuskan verifikasi tersebut mencakup:
o
Dokter bedah
o
Teknisi bedah
o
Perawat bedah
Bila iya, apakah kebijakan fasilitas Anda atau
prosedur Anda mengharuskan bahwa verifikasi tersebut mencakup:
o
Nama pasien
o
Tipe jaringan
o
Lokasi spesifik
dari spesimen, termasuk sisi (jika memungkinkan )
Setelah Prosedur Selesai:
26.
Apakah kebijakan fasilitas
Anda atau prosedur Anda mengharuskan pemindahan semua informasi catatan pasien
dari OK ke ruangan setelah pasien meninggalkan ruang operasi dan sebelum pasien
berikutnya tiba?
o
Ya
o
Tidak
