Asesmen risiko jatuh harian pada pasien

NamaPasien : ...................................	No.RekamMedis : ...........................
Tanggallahir   : ......................	Kelas/ Kamar      : .................................
Diagnosis      : ........................................	Tanggal/ Jam      : .................................

ASESMEN RESIKO JATUH HARIAN

Bulan	Skor	Tanggal	Tanggal	Tanggal
Faktor resiko (berikan tanda (V) pada keluhan yang dimiliki pasien
Usia > 70 tahun	1
Lingkungan asing (tidak Familiar)	1
Menggunakan penilaian dalam ambulansi/ transfer	3
Mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir	3
Delirium/ disorientasi	2
Gaya berjalan tidak stabil/ keterbatasan gerakan	3
Inkontinuitas uri	3
Adanya pingsan atau hipotensi ortostatik	2
Riwayat gangguan pola tidur	1
Gangguan penglihatan/ pendengaran	1
Berjalan dibantu orang lain	3
Keterbatasan aktivitas	1
Tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur	2
Mengkonsumsi obat – obatan di bawah ini :	2
TOTAL SKOR

Beri tanda cek ( v)
Psikotropika
Diuretic
Anti hipertensi
Anti- Parkinson
Opioid
Hypnotic
kardiovaskular
Anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat : (beri tanda cek (v) pada alat yang dibutuhkan :
*Walker/ wheeled walker (R,S,T)
Tongkat /quad cane (R,S,T)
Wedge/ pommel cusion (bantalan) (R,S,T)
Dudukan toilet yang ditinggikan (R,S,T)
Karpet / tikar anti licin (R,S,T)
Lap buddy (S,T)
Alarem tempat tidur (S,T)
Guid bell (S,T)
Kategori resiko jatuh  (R,S,T)
Inisial Petugas

NAMA:………………………………………KAMAR:…………………

Kategori resiko jatuh :

0-4 : resiko rendah (R)

5-8 : resiko sedang (S)

>9 : Resiko tinggi (T)

Penggunaan walker/ cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterafis

Ceklis Alat Pengaman

Kursi  Roda
Rem	Pengaman Kursi Roda	(……)
Bantalan tangan	Mudah dilepaskan saat transfer	(……)
Bantalan Kaki	Mudah untuk di sesuaikan dan diposisikan	(……)
Pedal kaki	Mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu	(……)
RODA	Tidak bengkok dan melengkung	(……)
Anti-tip	Terpasang dengan baik	(……)
Kursi Roda Listrik
Kecepatan	Diatur pada kecepatan paling rendah	(……)
Klakson	Bekerja dengan baik	(……)
Listrik	Kabel tidak tersingkap	(……)
Tempat Tidur
Pegangan sisi tempat Tidur	Mudah dinaikan dan diturunkan, terkunci dengan aman saat dinaikan hanya dipergunakan untuk mobilitas	(……)
Roda	Mudah berputar atau diarahkan, tidak melekat	(……)
Rem	Mengamankan tempat tidur saat diooerasikan	(……)
Mekanik	Pengaturan ketingian tempat tidurmudah dilakukan	(……)
Meja samping tempat tidur	Roda terkunci dengan baik, letak nya disamping tempat tidur, menempel di dinding	(……)
Tiang Infuse
Tiang	Mudah dinaikan dan diturunkan, stabil, tidak mudah goyang	(……)
Roda	Mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat	(……)
Tumpuan Kaki (foot stole)
Kaki kursi	Proteksi karet anti-selip di kesemua kaki, stabil tidak goyang	(……)
Bagian Atas kkursi	Permukaan tidak licin	(……)
Bell panggilan/ pencahayaan
Operasional	Lampu diluar kamar, alarm berbunyi di pos perawat, nomor kamar muncul di monitor intercom	(……)
Akses	Sinyal panel kamar mudah diraih saat di kamar mandi dalam jangkauan saat pasien ditempat tidur	(……)
Walker/ cane
Keamanan	Ujung karet pada alat berfungsi dengan baik, stabil	(……)
Toilet berjalan
Roda	Mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat Stabil saat pasien duduk diatasnya	(……)
Rem	Mengamankan toilet saat dioperasikan	(……)
Kursi beroda (Mobility Chair)
Kursi	Tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh atau terjungkal	(……)
Roda	Mudah berputar atau diarahkan tidak melekat	(……)
Rem	Dioperasikan saat kursi dalam posisi diam Pengaman kursi	(……)
Tumpuan kaki	Dapat dilipat atau dilepas denngan mudah, diposisikan dengan derajat kemiringan  yang sesuai untuk mencegah terjungkal	(……)
Posisi	Kedepan atau merosot	(……)
Nampan	Dalam posisi aman	(……)